DENUNCIA
Affidavit ( Pag 1)
Filing Agent = agente che compila : BSO
Offense Report =
rapporto parte offesa : LS09-05-10
Defendant’s last
name = cognome IMPUTATO : BARK
nome IMPUTATO : Lance
Arresting Officer
(s) = ufficiale che ha provveduto all’arresto : Detective ILARRAZA matricola
5844
Nomi delle
vittime : Francesco MARTINISI & Vincenza PESCE
Loro indirizzo :
nazionalita’ italiana
Capi
d’imputazione : omicidio colposo aggravato 782.07 (3)
Omicidio
colposo 782.07 (1)
Dinnanzi a me in
data odierna compare il detective Frank
LLArraza che per primo e’ intervenuto in
servizio ed asserisce sotto giuramento
che il 1 maggio 2009 al 4001 Ocean Drive , Lauderdale by the Sea, contea
di Broward, Florida (luogo del crimine) il sopra menzionato imputato ha commesso i reati di cui sopra ed i fatti dimostrano la possibile causa
della loro entita’ come segue:
venerdi 1 maggio
2009 alle ore 11.27 del mattino agenti BSO (Broward Sheriff’s office) e
personale dei vigili del fuoco furono inviati alla Ocean Hyperbaric
Neurological Center, ubicato al 4001 Ocean Drive, Appartamento #105, Lauderdale
by the Sea, Contea di Broward , Florida di seguito menzionato come ‘Ocean
Hyperbaric’ in riferimento ad un incendio. Questo e’ stato documentato
/protocollato BSO caso numero LS09-05-10.
Dopo l’arrivo del
personale in divisa alle ore 11.30 am, gli stessi hanno visto una donna anziana
ed un bambino all’interno della camera iperbarica nr 8. Entrambe le vittime
erano completamente avvolte dalle fiamme; sono state estratte entrambe e
portate al Broward General Hospital. La vittima anziana identificata come
Vincenza PESCE, la nonna del bambino, aveva ustioni sul 95% del suo corpo. Il
bambino identificato come Francesco MARTINISI aveva ustioni sul 90% del suo
corpo. Entrambe le vittime sono state trasportate al Jackson Memorial centro
ustionati e trattati per le loro gravi ustioni; tuttavia, entrambe le vittime
sono morte come il risultato dell’incendio all’interno della camera iperbarica.
La Dade County Medical Examiner’s office ha decretato la causa delle morti essere le gravi ustioni e la modalita’ della morte essere accidentale.
Il materiale e’
tratto da :
17Th Judicial Circuit
Broward County
State of Florida
BSODB #2 (rev9/91)
Questa e’ la
copia della corte (court copy).
Segue ( Pag 2) Nome imputato : DAVIGLUS F George.
‘Your Affiant’= verbalizzante
giurato , esamino’ altre camere iperbariche modello Vickers nell’ufficio ed
osservo’ quanto segue: le camere iperbariche Vickers avevano numerosi problemi
elettrici, come cablaggio bruciato, cablaggi esposti saldati, alcune delle
camere erano truccate usando prolunghe elettriche nastrate assieme con nastro
elettrico e luci indicatrici rotte sulle camere erano coperte con nastro per
elettricisti. Le camere iperbariche Vickers avevano bollini di ispezione della
‘Certified Hyperbarics’ datate novembre e dicembre 2007, la camera bruciata nr
8 aveva un bollino di ispezione datato . Avevano bollini di ispezioni della
ditta Reimers Systems, datate 10.02.2009.
Da una camminata
attraverso la scena , Your Affiant=verbalizzante giurato, osservarono prolunghe penzoloni dai soffitti
che erano attaccate ad altre prolunghe nei soffitti. C’erano numerose scatole di derivazione visibili sopra le
sospensioni accanto alle linee di ossigeno. Le citate scatole di derivazione
non avevano i coperchi e fili allentati potevano essere visti. C’erano inoltre
numerose prese elettrice accanto alle linee di ossigeno.
Una dichiarazione
giurata e’ stata ottenuta dal dottor Geoge DAVIGLUS, il direttore medico della
Ocean Hyperbaric. Il dottor DAVIGLUS ha dichiarato di essere il direttore della
struttura e coordina le operazioni giorno per giorno, controllando pazienti e
staff. Il dr DAVIGLUS ha dichiarato che i pazienti erano piazzati all’interno
delle camere iperbariche ed ossigeno puro e’ introdotto sotto pressione nella
camera. Il paziente rimane all’interno per approssimativamente un’ora. Il dr DAVIGLUS
sostiene che le camere furono ispezionate tre mesi fa dai REIMERS, che sono specializzati in camere
iperbariche. Inoltre ha dichiarato di aver spedito una camera Vickers dai REIMERS
per riparazione. Il dottor DAVIGLUS ha
dichiarato che il tecnico Pedro RODAS e’ stato istruito per fare piccole
riparazioni , come cablaggio speaker nelle camere Vickers. E’ stato chiesto al
Dottor DAVIGLUS dove i libretti delle
ispezioni e delle manutenzioni potessero essere trovati, come richiesto dalle
linee guida NFPA 99 e ASME. Il Dottor DAVIGLUS
ha asserito che approssimativamente tre o quattro anni fa , un gruppo di
persone dalla California, che era associato alla Ocean Hyperbaric prese tutti i
records delle loro camere iperbariche.
Il consenso alla
ricerca e’ stato dato da tutti i proprietari della Ocean Hyperbaric. Durante la
ricerca , il detective Dave ELLWOOD e Your Affiant trovarono una lettera
riguardante problemi con le camere iperbariche Vickers . La lettera , datata
31.07.08 attesta perdite ai sigilli ed
altri problemi con le camere dovuti alla loro eta’. Inoltre, i libretti di
manutenzione ed ispezione, che la struttura e’ tenuta a conservare, non pote’
essere localizzata e non prodotta dallo staff medico della struttura. Le camere
iperbariche Vickers #8,11 & 12 sono state tenute in evidenza per ulteriori
ispezioni.
Inoltre, diverse
cartelle file e manuali furono posti in evidenza, mostrando le operazioni e
schede di manutenzione per le camere coinvolte.
Segue ( Pag 3) Nome imputato : DAVIGLUS F George.
Le indagini
rivelarono che la vittima Francesco MARTINISI (4 anni) di nazionalita’ italiana
soffriva di paralisi cerebrale. La vittima e’ giunta in Florida nel 2008 con il
padre e la nonna alla ricerca di
trattamento iperbarico. Il padre della vittima Luigi MARTINISI
ha impostato il
trattamento per Francesco alla Ocean Hyperbaric per la sua paralisi cerebrale.
Al momento dell’incendio , entrambe le vittime
erano state all’interno della camera nr 8 per approssimativamente 20
minuti e la camera era pressurizzata con 100% ossigeno per un trattamento con
pressione di 1.75 ATA.
Una testimonianza
giurata fu ottenuta da Gianfranco FANTIN, il cui nipote era all’interno della
camera nr 7, quando udi” PESCE Vincenza , che era accanto a lui nella camera
numero 8 urlando ‘fuoco’. FANTIN dichiaro’ di aver visto fuoco all’interno
della camera e di averlo gridato al tecnico Pedro RODAS, che non era nella
stanza. FANTIN avviso’ RODAS che ha risposto ed ha tentato di aprire la camera,
che dovette decomprimere prima. FANTIN consiglio’ a RODAS di farsi aiutare. FANTIN affermo’ che questi
urlo’ all’altro tecnico , Lance BARK ma questi non era nei paraggi. FANTIN
affermo’ di esser riuscito ad avvisare un impiegato dell’ufficio e ritorno’ da
RODAS, che stava ancora provando di aprire la camera iperbarica. FANTIN
dichiaro’ che ad un certo punto il fuoco si e’ intensificato e RODAS si e’
spaventato ed uscire per chiedere altro aiuto. RODAS poi ritorno’ e continuo’ a
provare ad aprire la camera.
Your Affiant
ottenne una perizia giurata dal testimone Pedro RODAS, un apprendista tecnico, alla Ocean hyperbaric . RODAS
dichira di non essere un tecnico certificato e stava assistendo il tecnico
Lance BARK. RODAS dichiaro’ di parlare un po’ di italiano e fu in grado di
comunicare con le vittime. RODAS dichiaro’ di aver controllato che le vittime indossassero
abiti idonei e di essersi assicurato che non indossassero gioielli prima di
entrare nella camera iperbarica numero 8. RODAS dichiaro’ che le vittime erano ste all’interno della
camera iperbarica da circa 20 minuti, quando udi la nonna battere sulla cupola
di plastica. RODAS dichiaro’ di aver visto fiamme all’interno della camera ed
immediatamente inizio’ a depressurizzare la camera iperbarica, che impiego’ un
minuto e mezzo. RODAS dichiaro’ di aver detto al parente di un paziente, che
stava in piedi accanto alla camera di aiutarlo. RODAS sostenne che la camera
non si puo’ aprire se prima non e’ totalmente depressurizzata. RODAS dichiaro’
che il tecnico Lance BARK alla fine rispose e lo assisti’ nell’estrarre i
pazienti. RODAS sostenne che il sistema interfono nella camera nr 8 non
funzionava e l’unico mezzo di comunicazione per la paziente era di bussare alla
cupola. RODAS inoltre dichiaro’ che la manutenzione nelle camere iperbariche e’
fatta da REIMERS.
Your
Affiant, con i vigili del fuoco statali
JOE SCHARTZ ed Edwin TAPANES ha fatto un giro d’ispezione nel centro. C’erano
12 camere iperbariche nel centro. Le camere erano identificate come modelli
Sechrist e Vickers. Le Sechrest sembravano essere piu’ nuove e le Vickers
sembravano piu’ vecchie. Le camere erano
ammassate assieme in stanze separate. Esaminammo la camera iperbarica nr 8 , un
modello Vickers, che contenne le vittime e notammo dei rimasugli di
biancheria, coperte e connettori
elettici bruciati.
Segue ( Pag 4) Nome imputato : DAVIGLUS F George.
Il 2 maggio 2009
allle ore 3.49 am circa , la nonna PESCE Vincenza (62 anni) mori come conseguenza delle sue
ferite. Il dr Emma LEW, Associate Medical Examiner , Dade County Medical
Examiner’s Office effettuo’ un’autopsia sulla vittima e trovo’ che la vittima PESCE
mori’ per le ustioni conseguenti all’incendio all’interno della camera
iperbarica.
Alle ore 5.35pm
circa, Your Affiant ed il sergente BUKATA esegui’ un mandato di pequisizione
alla Ocean Hyperbaric. Durante la perquisizione dell’attivita’ , un computer
marca DELL , dal tavolo dei tecnici fu messo in evidenza, cosi come una serie
di files e manuali pertinenti le camere iperbariche. Durante la ricerca , un
file fu localizzato e conteneva vari problemi
con le camere iperbariche. Questa lista di due pagine era datata
15.06.1999.
In questa stessa
data , l’ingeniere elettrico della contea di Broward Jim ABHAU effettuo’
un’ispezione al cablaggio elettrico alla Ocean Hyperbaric e dichiaro’ che le
camere iperbariche non avevano impianto di messa a terra. Trovo’ inoltre altre
violazioni con i cablaggi. Un’inchiesta con la Broward County Permit Department
rivelo’ che nessun permesso era mai stato ottenuto per il cablaggio elettrico
fatto per le camere iperbariche.
Il 4 maggio 2009,
Your Affiant ottenne una dichiarazione da William RUSHING, un tecnico
certificato alla Ocean hyperbaric. RUSHING
dichiaro’ di lavorare alla ocean Hyperbaric da 10 anni circa. Non
lavorava comunque il giorno dell’incendio.
RUSHING dichiaro’ che e’ responsabilita’ del tecnico assicurarsi che il
paziente indossi 100% vestiti di cotone
, le sue tasche siano vuote e che non indossi gioielli. RUSHING dichiaro’ che
gioielli ed oggetti di metallo potevano
causare una scintilla ed infiammare l’ossigeno. RUSHING inoltre affermo’ che i
soli problemi alle camere Vickers sono perdite ai sigilli e speakers difettosi.
Nello stesso
giorno, your Affiant ottenne una dichiarazione giurata e registrata da Lance
BARK, direttore della sicurezza e tecnico alla Ocean Hyperbaric. Il tecnico
BARK dichiaro’ che stava lavorando il giorno dell’incidente; comunque , e’
stato il suo assistente , Pedro RODAS , ha piazzare le vittime nella camera. BARK
dichiaro’ che mentre si trovava in bagno, udi l’allarme antincendio e corse
nella camera iperbarica, che era satura di fumo. Dichiaro’ che il suo
assistente , Rodas, sta decomprimendo la camera contenente i pazienti e venne
indietro , dove vide la camera numero 8 emettere fumo a causa dell’incendio
all’interno della camera. BARK dichiaro’ che una volta aperta la camera nr 8
decompressata , apri’ la camera ed osservo’ entrambe le vittime gravemente
ustionate.
Segue ( Pag 5) Nome imputato : DAVIGLUS F George.
BARK fu
interrogato sulla lettera che scrisse concernente diversi problemi con le camere
Vickers ed ammise che a luglio 2008 spedi’ la lettera a Steve Reimers della Reimers Systems, inc, raccontando loro
di vari problemi con le camere Vickers e la necessita’ di una manutenzione
generale nonche’ riparazioni. Ha dichiarato che di recente hanno contrattato di
fare una manutenzione annuale e servizi sulle camere iperbariche Sechrist ed
erano in procinto di contrattare ispezioni e manutenzione sulle camere
iperbariche Vickers; comunque data l’antichita’ delle camere iperbariche
Vickers , gli impiegati della Reimers hanno affermato di non avere esperienza o
nozioni per poter lavorare sulle camere iperbariche Vickers, quindi non
rendendoli idonei di fare il servizio. BARK ha dichiarato che l’ultima volta
che le camere iperbariche furono ispezionate fu nel Novembre /Dicembre del 2007
e dichiaro’ che le camere avrebbero un bollino di ispezione attaccato al
pannello dalla Certified Hyperbarics. BARK dichiaro’ di essere il direttore
della sicurezza alla Ocean Hyperbaric e di essere responsabile di quanto segue:
riconoscimento di pericolosita’, procedimenti /polizze di assicurazioni,
sorveglianza e documentazione della manutenzione delle camere e di tutte le
operazioni di messa in sicurezza previste da NFPA 99 capitolo 20.
Nello stesso
giorno e’ stato contattato Steve REIMERS della Reimers Systems INC che ha
dichiarato quanto segue: Steve REIMERS dichiara di essere il
proprietario/operaio della Reimers systems , INC una compagnia che produce e
ripara camere iperbariche. Steve dichiara che la sua compagnia si occupa di
diversi tipi di camere iperbariche, sia monoposto che camere iperbariche
multiple. Steve dichiaro’ che a novembre 2008 e’ stato contattato dalla Ocean
Hyperbaric e gli fu proposto di riparare i vari problemi sia alle camere
iperbariche monoposto marca Sechrist che alle Vickers presenti nel centro.
Steve dichiaro’
di aver visitato il centro per poter fare una stima. Ha dichiarato che a
febbraio 2009, la sua compagnia ha revisionato 6 camere iperbariche Sechrist
monoposto al centro e di aver fatto un’ispezione totale delle camere, che
includeva controllo delle tubazioni, prese, gusci, motori, cablaggi,
pressurizzazione e lavoro generale di ciascuna camera. Steve dichiaro’ che la
sua ditta non riparo’ od ispeziono’ le camere iperbariche Vickers, a causa
della loro eta’ e della lacuna nella conoscenza delle stesse, per poter far
loro manutenzione e riparazione. Steve dichiaro’ che la Ocean Hyperbaric di
recente ha spedito una camera iperbarica Vickers nella loro azienda, cosi da
permettere loro di conoscere meglio le camere Vickers per riparazioni e
manutenzioni. Steve dichiaro’ di non aver esaminato la camera iperbarica #8 e
di non aver mai ricevuto autorizzazioni dalla Ocean Hyperbaric per portare a
termine una manutenzione/ riparazione ed ispezionare le camere iperbariche
modello Vickers.
Il 1 giugno 2009
, Robert SHEFFIELD, Presidente della UNDERSEA & Hyperbaric Medical Society
Safety Committee rispose alla BSO (Broward Sheriff Office) Evidence Unit ed
esamino’ la camera iperbarica NR 8.
Durante la sua
ispezione ha notato che non c’erano dispositivi di impianti di messa a terra
all’interno del centro iperbarico che ancorasse il paziente durante la
procedura e prevenisse elettricita’ statica. Inoltre dopo ha esaminato la
biancheria da letto ed il cuscino all’interno della camera iperbarica bruciata
e dichiaro’ che non erano conformi agli standards utilizzabili in una camera
iperbarica. SHEFFILED inoltre ha avvisato dopo aver controllato i
documenti ottenuti dalla Ocean
Hyperbaric che non sembra aderiscano alle loro politiche (cioe’ su carta
scrivono ma in realta’ non fanno). SHEFFIELD ha avvisato che la Ocean
Hyperbaric era responsabile del programma di manutenzione ed avrebbe dovuto
impiegare qualcuno che avesse una certa dimestichezza con gli ordigni.
SHEFFIELD concordo’ che sulla base dei problemi che la Ocean Hyperbaric stava
avendo con le camere iperbariche VICKERS, avrebbe dovuto dismetterle dal
funzionamento (non usarle piu’).
Segue ( Pag 6) Nome imputato : DAVIGLUS F George.
Il 10 giugno
2009, la vittima Francesco Pio MARTINISI, che era in cura presso il Jackson
Memorial Hospital , reparto pediatrico trattamento ustioni, a causa delle
bruciature e’ stato dichiarato morto. La Dade Count Associate Medical Examiner
Dr GARAVAN ha effettuato l’autopsia sul MARTINISI ed ha dichiarato che il
piccolo e’ deceduto a causa delle ustini subite nell’incendio.
Le indagini hanno
rivelato che le camere iperbariche VICKERS sono state create la prima volta in
Inghilterra nel 1965 ed originariamente
usate alla WHIPPS CROSS HOSPITAL a Londra. La camera iperbarica numero 8 avente
numero di serie HBS44/0013 e’ stata creata a febbraio del 1967. La camera e’ stata completamente
ristrutturata a giugno del 1984 ed acquistata il 18.06.1984 dalla Ocean
Hyperbaric Neurological Center. L’ultima volta che questa camera iperbarica
particolare e’ stata ispezionata e’ stato nel novembre 2007 dal tecnico
certificato LAHOUARI OTMANE.
L’8 luglio 2010 ,
Your AFFIANT= il relatore giurato ottenne una dichiarazione giurata da Lahouri
OTMANE. OTMANE dichiaro’ che nel 2002 ha completato un corso di una settimana
in medicina iperbarica ottenendone un diploma. OTMANE dichiaro’ che poi ha iniziato a lavorare alla Ocean Hyperbaric come operatore delle camere iperbariche.
OTMANE dichiaro’ che nel 2007 , il dr George DAVIGLUS ottenne una
certificazione AHCA (agenzia per amministrazione della salute) e voleva avere
dei bollini di revisioni su tutte le camere, cosi come un rapportino di
ispezione come richiesto dalla certificazione AHCA. OTMANE
dichiaro’ che alla richiesta del Dottor DAVIGLUS usando un nome fittizio
(fictious name) , formo’ la societa’ ‘Certified Hyperbarics’, che avrebbe
dovuto responsabilmente effettuare le ispezioni e le riparazioni delle camere
iperbariche. OTMANE dichiaro’ che a novembre 2007 completo’ l’ispezione sulle
12 camere iperbariche ed attacco’ i bollini delle ispezioni sulle camere
iperbariche come richiestogli dal Dr DAVIGLUS. OTMANE dichiaro’ che il Dottor
DAVIGLUS , in qualita’ di Direttore Medico, avrebbe dovuto firmare i rapportino
di ispezione, che lui aveva compilato per ogni camera iperbarica. OTMANE noto’
i seguenti problemi con la camera iperbarica VICKERS numero 8 nell’ispezione
datata 17 novembre 2007 : sfiato di emergenza assente, un microfono non
funzionava, manopola di portata non avvitabile, lampadina di indicazione
bloccata ed il logoro portellone necessitava di essere pulito.
OTMANE dichiaro’ che mentre lavorava alla Ocean
Hyperbaric, aveva consigliato un
impianto economico di messa a terra per i pazienti, che avrebbe eliminato ogni
eletticita’ statica. Il consiglio
/raccomandazione e’ stato rifiutato ed ad OTMANE fu detto di toccare
semplicemente i pazienti e poi toccare
la camera iperbarica, e la cosa avrebbe dissolto ogni elettricita’ statica
formatasi. OTMANE dichiaro’ che i
pazienti avrebbero dovuto indossare solo materiale 100% di cotone, niente
elastici, calze o reggiseni sono permessi nelle camere. OTMANE dichiaro’ che il
Dottor NEUBAUER ‘aveva lavatoi’ cosi che i pazienti si potessero cambiare ,
eliminando cosi cio’ che potesse provocare scintille o far portare oggetti non
autorizzati nelle camere iperbariche. OTMANE dichiaro’ di aver lavorato part
–time alla Ocean Hyperbaric e che il suo impiego termino’ nel 2008. OTMANE inoltre
dichiaro’ che mentre lavorava alla Ocean Hyperbaric , noto’ che il tecnico
Lance BARK non monitorava i pazienti, infilava i pazienti nelle camere
iperbariche e se ne andava a sedersi alla scrivania a leggere riviste e
scrivere articoli per una rivista di immersioni subacquee.
Your Affiant
(=giurato che scrive) ottenne la domanda
presenta alla AHCA da Ocean Hyperbaric datata 25 ottobre 2007 e firmata dal
direttore medico George Daviglus. Parte della domanda e’ una prospettiva di
reddito ed una dichiarazione di spesa
per un periodo di 12 mesi con termine il 31 luglio 2007. Sulla
Administration and Overhead Expenses (in italiano tipo lista corrispettivi con
entrate ed uscite) sotto la colonna per riparazioni e manutenzioni e’
bianca. Un certificato di certificazione
di clinica sicura AHCA e’ stato rilasciato alla Ocean Hyperbaric il 24 dicembre 2007.
Segue ( Pag 7) Nome imputato : DAVIGLUS F George.
Your Affidant
ottenne una dichiarazione giurata da Dale WENDELL. E’ un terapista della
respirazione certificato ed un tecnico iperbarico certificato , con una
esperienza di 30 anni. Ha iniziato a lavorare come tecnico iperbarico alla
Ocean Hyperbaric all’inizio del 2000. WENDELL dichiaro’ che molti cambiamenti
alla Ocean Hyperbaric , come implemento di materiale elettrico e costruzione di
nuovi muri interni ed aggiuntivi venivano eseguiti dagli addetti alla
manutenzione nei week ends. Questo si faceva per evitare di dover ottenere
permessi (di costruzione). WENDELL dichiaro’ che a questa raccomandazione 100% cotone, ‘lavatoi’ per pazienti erano
stati acquistati, cosi da evitare il potenziale rischio di introdurre
elettricita’ statica od oggetti non autorizzati nelle camere iperbariche.
WENDELL dichiaro’ che l’elettricita’ statica nelle camere Sechrist si disperdeva facendo tocare la bara di
metallo al paziente prima di entrare nella camera iperbarica; comunque cio’ non poteva essere fatto nelle VICKERS
perche’ non avevano una bara metallica a vista. WENDELL dichiaro’ che Lance
BARK passava la maggior parte del suo tempo scaricando dal suo computer foto di
immersioni subacquee ed a parlare al cellulare anziche’ monitorare i pazienti.
WENDELL dichiaro’ che le sue lamentele circa il Lance Bark sono state ignorate
dal Dr DAVIGLUS.
Con mandato di
perquisizione , Your Affiant ottenne il computer di LANCE Bark alla Ocean
Hyperbaric. Il computer conteneva le cartelle dei pazienti, la lettera scritta
da LANCE Bark il 31.07.2008 alla ditta Reimers Inc, relativa ai problemi di
manutenzione con le camere iperbariche VICKERS ed altri dati pertinenti la
Ocean Hyperbaric. Il computer inoltre contiene un file intitolato ‘Lance
Stories’, che ha numerose fotografie di immersioni, articoli di giornale
relative ad immersioni pubblicate da LANCE Bark.
The National Fire
Protection Agency (NFPA) = societa’ nazionale prevenzione incendi, fu fondata
nel 1896 ed ha fatto numerose pubblicazioni. Nel 1982 , la NFPA ha sviluppato
NFPA 99 ovvero degli standards per strutture mediche soggette a rischi
d’incendio. Il capitolo 20 di NFPA 99 riguarda esclusivamente le camere
iperbariche. Il capitolo richiama tutto cio’ che compone la struttura dalle
linee guida della costruzione, alle linee guida dell’operativita’, manutenzione
e cura del paziente.
Ogni struttura medica , comprese i centri
iperbarici che sono considerate strutture mediche , sono tenute a seguire le
linee guida per prevenire incend e/o
danni ai pazienti. Queste linee guida vengono di continuo aggiornate negli
anni , di norma ripubblicate ogni 4 anni. Secondo il capitolo 20 della NFPA ,
la Ocean Hyperbaric violo’ le seguenti linee guida quando il 01 maggio 2009
entrambe le vittime ebbero delle fatali ustioni all’interno della camera
iperbarica nr 8:
NFPA 20.2.7.4.1 Tutti gli scafi delle camere iperbariche
dovrebbero avere un impianto di messa a terra che rispecchi i criteri
dell’articolo 250, IMPIANTI di MESSA a TERRA III, Grounding Electrode System of
NFPA 70, National Electrical Code. (dopo l’incendio, e’ stata fatta
un’ispezione dall’ispettore elettrico della contea di Broward Jim ABHAU, che ha
ricontrato che le camere iperbariche non avevano un adeguato impianto di messa
a terra nell’edificio. E’ stato
confermato dal Broward County Chief Electrical Code Compliance Officer
Tarry BAKER).
NFPA 20.3.1.3.5 Il direttore della sicurezza (Lance BARK)
dovrebbe assicurarsi che le parti elettriche, di monitoraggio, protezione e
ventilazione nella camera iperbarica siano ispezionate e testate come parte
della manutenzione ordinaria della struttura. (l’ultima volta che la camera
iperbarica nr 8 ricevette un’ispezione risale a novembre 2007 e questo e’
requisito fondamentale per il rilascio della certificazione ACHA).
Segue ( Pag 8) Nome imputato : DAVIGLUS F George.
NFPA 20.3.1.4.7 Durante le operazioni iperbariche in camera
iperbarica da paziente/i , l’operatore dovrebbe essere fisicamente presente, e
dovrebbe mantenere contatto visivo ed acustico con il pannello di controllo o
l’occupante/i della camera. (mentre
entrambi le vittime erano all’interno della camera, nessuno le ha monitorate e
quando ebbe inizio l’incendio dentro la camera iperbarica nr 8, le vittime
dovettero gridare e bussare sulla cupola di vetro per attirare l’attenzione di
qualcuno che si trovava accanto a loro che avviso’ il personale di turno
dell’incendio, che ha causato un ritardo nella decompressione della camera e
nella liberazione delle vittime prima che scoppiasse l’incendio. Il direttore alla sicurezza LANCE Bark
lascio’ il centro iperbarico ed era presubilmente in bagno quando inizio’
l’incendio. La chiamata al 911 e’ stata ricevuta alle 11.27 a.m., le forze
dell’ordine allertate alle 11.28 a.m., dopo il loro arrivo alle ore 11.30 a.m.
le vittime erano ancora dentro la camera).
NFPA 20.3.1.4.4 Specifiche procedure in caso di emergenza
dovrebbero essere prestabilite ( Il
piano di emergenza da adottare creato da LANCE Bark per la Ocean Hyperbaric
ottenuto grazie ad un mandato di perquisizione, contiene solo quattro procedure
di emergenza: incendio nel centro iperbarico, attacco, arresto cardiaco ed
insufficienza respiratoria. E’ estremamente importante notare che molte altre
procedure di emergenza non sono presenti ma soprattutto non si contempla quella
piu’ rilevante in questa indagine : NESSUNA PROCEDURA IN CASO DI INCENDIO IN
UNA CAMERA IPERBARICA).
NFPA 20.3.1.5.3.2 Nelle camere iperbariche di classe A e classe B
con atmosfere contenenti piu’ del 23.5 percentuale di ossigeno del volume,
impianto di messa a terra del paziente dovrebbe essere assicurato nell’ipotesi
di grandi ostruzioni impedenti il contatto con la pelle del paziente. (Nessuna delle vittime aveva la messa a terra
interna alla camera quando scoppio’ l’incendio. L’impianto di messa a terra del
paziente dentro la camera iperbarica e’ necessario per prevenire elettricita’
statica, che puo’ inescare un incendio. La procedura usata alla Ocean
Hyperbaric era di toccare il paziente prima di farlo entrare nella camera
iperbarica ed al tempo stesso toccare la camera sperando di disperdere
qualsiasi elettricita’ statica).
NFPA 20.3.4.1.1 Il direttore della sicurezza iperbarica (LANCE
Bark) dovrebbe assicurarsi che tutte le valvole, regolatori, contattori ed
equipaggiamenti simili usati nella camera iperbarica siano idonei per l’uso di
condizione iperbariche e testate come parte integrante di una manutenzione
ordinaria della struttura . ( La scheda
della manutenzione ordinaria / di routine la si trae dal manuale operativo dei
dispositivi; in questo caso , la manutenzione di routine e’ definita due volte
all’anno, la camera iperbarica nr 8 ha ricevuto l’ultima ispezione il 1.12.2007).
NFPA 20.3.4.2.1.1 Tutti i pezzi di ricambio e componenti dovrebbero
essere conformi al disegno originale specifico. (La camera iperbarica che ha preso fuoco era prevista con attacco da 220
volts, che e’ stato alterato da quando la ha acquistata la Ocean Hyperbaric
poiche’ la camera era alimentata a 110 volts quando venne acquistata, c’erano
altre riparazioni fatte sulla camera non conformi al disegno originale).
Segue ( Pag 9) Nome imputato : DAVIGLUS F George
NFPA 20.3.1.5.7 i vestiti
indossati dai pazienti dovrebbero avere i seguenti requisiti : essere forniti
dalla struttura od approvati dal direttore della sicurezza, essere
incontaminati, essere privi di articoli proibiti.
(I seguenti articoli erano indossati dalle
vittime mentre si trovavano all’interno della camera nr 8: Francesco indossava
un pannolino monouso, pantaloncini con etichetta indicante 100% cottone ed una
t-shirt. La T-shirt era totalmente bruciata. I pannolini usa e getta non sono
100% di cotone e sono composti da una miscela di polimeri, plastiche ed
inchiostri per le decorazioni pittoriche. Vincenza Pesce indossava un vestito
giallo con etichetta 100% cotone, tenere lontano da fonte di calore, un paio di
pantaloni con due passanti di metallo. I pantaloni avevano un’etichetta
100%. Due salviette per bambini sono state trovate all’interno del vestito
giallo. Le salviette per bambini contengono alcool e numerosi altri elementi
chimici che sono proibiti all’interno di una camera iperbarica. La Pesce
indossava anche biancheria intima che stando all’eticchetta era composta per il
65% di cotone ed il 35% elastan).
NFPA 20.3.1.3.2.1 Il
direttore alla sicurezza (LANCE Bark) dovrebbe partecipare con il personale
direttivo della struttura ed il fisico iperbarico (Dr George DAVIGLUS) nello sviluppo delle procedure per le operazioni e
le manutenzioni della struttura. (il Dr Daviglus era consapevole che non c’era
un programma di manutenzione delle camere iperbariche VICKERS, pero’ ha
continuato ad usarle. Il dr Daviglus George uso il tecnico iperbarico Larry
OTMANE per creare una societa’ che
effettuasse la manutenzione delle camere iperbariche. OTMANE non e’ certificato
e non ha esperienza tale da poter effettuare riparazioni nelle camere
iperbariche. Il dr Daviglus aveva a disposizione l’apprendista tecnico Pedro
RODAS che faceva riparazioni nele camere
iperbariche e pure questo non e’ qualificato).
NFPA 20.3.2.1.5 L’attrezzatura che risulta essere , o si sospetta essere difettosa non
dovrebbe essere introdotta in nessuna struttura iperbarica o usata in
congiunzione con operazioni di quelle camere iperbariche fino a quando non e’
riparata, testata ed accettata da personale qualificato ed approvata dal
direttore alla sicurezza (Ocean
Hyperbaric era consapevole che il sistema interfono non funzionava nella camera
iperbarica nr 8, pero’ continuavano ad usare la camera iperbarica nonostate
fosse difettosa).
NFPA 20.2.8.2.1 E’ richiesto un sistema funzionale di
comunicazione tra l’interno di ogni
camera iperbarica di classe A/B e l’operatore della console.
Secondo una
normativa delle camere iperbariche Vickers dotate di letto, manutenzione
ordinaria e straordinaria sono definite in una lista dettagliata su cosa serve
fare di routine e non serve fare di routine sulle camere iperbariche e’
delineato quanto segue : Manutenzione ordinaria : idealmente, le procedure
raccomandate dovrebbero essere effettuate ogni sei mesi, ad eccezione di quanto
diversamente indicato. Un archivio dovrebbe essere conservato sugli articoli e
sulle funzioni aggiustate e su tutto cio’ che richiede particolare attenzione.
Il manuale delle camere VICKERS prevvede
che le camere iperbariche si decomprimano in circa 30 secondi una volta che il
bottone dell’emergenza viene schiacciato e PREMUTO. Secondo i tecnici della Ocean Hyperbaric
neurological Center , le camere iperbariche Vickers impiegavano circa 1 minuto
e mezzo dopo che il bottone dell’emergenza veniva schiacciato.
(I tecnici non
riuscivano a spingere il bottone per la decompressione , quindi la camera
ripristinava il ciclo di decompressione di 1 minuto e mezzo).
La camera
iperbarica nr 8 ha fallito le procedure di emergenza durante l’ultima ispezione
datata 17 novembre 2007. Il manuale
inoltre ha un capitolo che tratta la sicurezza, in cui si precisa che ‘i
vestiti dei pazienti ed i rivestimenti dovrebbero essere di cottone e la
biancheria di materiale che provochi al minimo scintille. Fibre fatte a mano,
materiali di lana e vestiti con guarnizioni di metallo , come per esempio zips
, dovrebbero essere escluse’. (Vincenza PESCE indossava un paio di pantaloni
con due fibie di metallo).
Segue ( Pag 10) Nome imputato : DAVIGLUS F George
Le indagini hanno
rivelato che il direttore medico DAVIGLUS George e’ un medico chirurgo che
funge da direttore della Ocean Hyperbaric. E’ certificato in medicina
iperbarica dalla UNDESEA and HYPERBARIC MEDICAL Society e lavorava alla Ocean
Hyperbaric dal 1998.
Il direttore alla
sicurezza ha lavorato nella medicina iperbarica per 13 anni ed e’ un tecnico
iperbarico certificato. A giugno del 2008 , LANCE Bark frequento’ ed ottenne
l’attestato di un corso di 4 giorni intitolato ‘Corso del direttore alla
sicurezza iperbarica’ che fu indetto dalla UNDERSEA AND HYPERBARIC MEDICAL
SOCIETY , INTERNATIONAL ATMO and the National Board of Diving and Hyperbaric
Medical Tecnology.
Come risultato di
ispezione condotta con mandato alla
Ocean Hyperbaric , Your Affidavit=giurato che scrive ottenne il manuale rilasciato a LANCE Bark dal 04 al
7 giugno 2008 durante il corso sulla sicurezza iperbarica dei direttori.
Attaccati alla copertina ci sono due biglietti da visita di LANCE Bark della
sua attivita’ di immersione iperbarica. Il manuale ha delle annotazioni scritte
a mano, tanti titoli del manuale sono evidenziati, uno di essi recita :’ALCOHOL
WIPES-VERY BAD’ cioe’ salviettine contengono alcool- pericolossissime. Nel
capitolo 6 , riguardante i codici della NFPA, la sezione IV-C e’ stata evidenziata.
Essa recita : La messa a terra per il paziente e’ richista se in presenza
di concentrazione di ossigeno superiore ai 23.5%.
Your Affidavit=il
giurato che scrive sottopose il vestiti indossati dalle vittime al laboratorio
FDLE per l’analisi delle fibre. Il 3 novembre 2010, l’analista del laboratorio
criminale FDLE Stephen HANILY segnalava che i pantaloncini indossati da
Francesco MARTINISI erano di poliestere e come tali possibili portatori di
energia statica.
Ha inoltre
determinato che le salviette da bimbo trovate all’interno della camera
iperbarica nr 8 erano composte di fibre
fabbricate e le fibre sono state determinate essere di polipropilene che
produce carica statica.
Il 5 novembre
2010 il detective Edwin TAPANES, il capo degli investigatori della State Fire
Marshal’s OFFICE (vigili del fuoco) concluse la
sua indagine determinando la causa che provoco’ l’incendio che causo’ le
morti di Francesco MARTINISI e Vincenza PESCE. Il detective TAPANES rapporto’
che lo state Fire Marshall’s Office , Beaureau off ire and Arson Investigations
conclude che elettricita’ statica era
inevitabile all’interno della camera iperbarica Nr 8 modello Vickers.
Riassumendo entrambe le vittime (Francesco MARTINISI e Vincenza PESCE) erano privi di messa a terra durante il loro
trattamento. L’ossigeno arrichi’ l’atmosfera ed e’ stato l’ideale per lo sviluppo
di elettricita’ statica. Per evitare tutto cio’ , la camera iperbarica Vickers
nr 8 doveva avere un adeguato impianto di messa a terra, ed un bracialetto che
eviti le scariche deve essere indossato dal paziente durante il loro
trattamento per disperdere ogni forma di energia statica. Il Detective TAPANES
ha classificato l’incendio alla Ocean Hyperbaric come incendiario in natura dovuta a madornale negligenza.
Segue ( Pag 11) Nome imputato : DAVIGLUS F George
Lo Broward Conty
State Attorney’s Office (=ufficio per procuratore dello stato della Florida) ha
delegato la WENDELL HULL & ASSOCIATES ad investicare sulle radici della
causa dell’incendio alla Ocean Hyperbaric Neurological Center. L’11 novembre
20011 l’ingeniere forense Barry NEWTON concluse che l’incendio fu causato da
una scarica elettrostatica interna alla camera iperbarica nr 8. NEWTON inoltre
ha dichiarato che il non aver seguito le regole della NFPA hanno contribuito
alla causa.
Your AFFIDAVIT =
giurato che scrive ritiene giusto credere come probabile causa la mancanza di adeguato impianto di messa a
terra delle camere e dei pazienti, la mancanza di annuale manutenzione
ordinaria e straordinaria delle camere iperbariche, la inosservanza di assicurarsi
che i pazienti indossino adeguati indumenti, la non conoscenza delle procedure
di decompressione, la mancanza di una supervisione adeguata delle vittime
mentre erano all’interno della camera nr 8 che ha causato un ritardo nella
decompressione della camera, la lettera concernente le problematiche delle
camere iperbariche ed il non aver
smantellato le camere difettose costituisce flagrant culpable neglicence
( flagrante negligenza colposa). Il Dr DAVIGLUS e’ il direttore medico della
struttura e come tale responsabile di
tutte le operazioni che riguardano la
struttura, l’incolumita’ e la salvezza dei pazienti. Lance Bark e’ il direttore
della sicurezza della struttura, quindi responsabile per le operazioni ,
manutenzione e riparazione delle camere iperbariche, le operazioni quotidiane
delle camere iperbariche e la sicurezza dei pazienti.
LANCE Bark e Dr
George DAVIGLUS hanno dimostrato una grande lacuna di competenza, o madornale
disattenzione, o criminale indifferenza
alla sicurezza dei pazienti, derivanti dalla loro grande negligenza nel
mantenere le attrezzature e seguire protocolli secondo gli standards
industriali, che hanno portato come risultato alle morti dei pazienti e quindi
sono definiti criminali.
In America sono criminali ma in Italia gli si da spazio sui giornali ed in television. Dall'Italia si muovono pure aerei dell'aereonautica militare per portare un solo bimbo disabile alla volta in questa topaia. Dall'Italia si sprecano pure i soldi pubblici delle ASL e non solo.
In America these people are definied criminals but a lot of space is given them in newspapers and television. From Italy leave many planes to bring them each time a sole child disabled in this durty place. Public Italian money is wasted here too.
Twitt me : marilisarizzetto
